Projektets namn
Betalningsmottagare	Organisationsnummer
Postadress
Kontaktperson	E-postadress
Bankgiro	Plusgiro

Totala kostnader för perioden
Rekvisitionsperiod
Rekvirerat belopp

Ort och datum
Underskrift av firmatecknare
Namnförtydligande

Godkänns av:

……………………………………………………..	………………………………………………………

Luleå Business Region AB	Luleå Business Region AB